Ime i prezime: Kućna adresa: Grad: Država: OIB: JMBG: Akademski stupanj: Završen fakultet: Ustanova u kojoj radite: Odjel/odsjek/zavod: Adresa institucije: Grad: Država:
Telefon (posao): Telefon(mobilni): E-mail: Telefax: Datum:
Potvrđujem da sam upoznat/a s pravima i obvezama vezanim uz članstvo, a određenima prema Statutu HDBMB. Potvrđujem da se moji podaci mogu koristiti u svrhu poslovanja Društva. Želim primati informacije iz Tajništva.